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Cabinet d'Orthodontie Dr Thoma THOMALLARI à Lyon Caluire

Specialiste Qualifié en Orthodontie pour enfants et adultes

Questionnaire adulte

Name: Cabinet d'Orthodontie Dr Thoma THOMALLARI à Lyon Caluire
Address: 3 montée de la Boucle le Canut Bat D, Caluire et Cuire, 69300
Telephone: +33478292292

Avez-vous un problème de santé ?

Oui

Non

Si oui, lequel

Souffrez-vous ou avez-vous souffert de

Problèmes respiratoires (asthme, bronchites chroniques…)

Problèmes cardiaques ou vasculaires

Troubles hépatiques (hépatite, jaunisse…)

Arthrite ou arthrose

Diabète

Spasmophilie

Épilepsie

Troubles sanguins (résultat d'analyse sanguine anormale)

HIV

Problèmes psychologiques

(Si vous êtes une femme) Êtes-vous actuellement enceinte ou projetez-vous de l’être d’ici 1 à 2 ans ?

Oui

Non

Etes-vous ou avez-vous été :

Sous rayon X, Colbat, chimiothérapie…

Sous tranquillisants

Sous régime alimentaire

Sous traitement hormonal

Sous traitement thyroïdien

Prenez-vous actuellement des médicaments ?

Oui

Non

Si oui lesquels ?

Souffrez-vous d’une allergie ?

Oui

Non

Si oui, êtes-vous ou avez-vous été allergique aux :

Antibiotiques

Anesthésiques

Anti-inflammatoires

Aspirine

Autre

Date de votre dernière visite médicale :

Souffrez-vous actuellement des dents ?

Oui

Non

Avez-vous déjà été soigné en Orthodontie ?

Oui

Non

Avez-vous déjà été suivi par une Orthophoniste ?

Oui

Non

Avez-vous des difficultés à :

Mastiquer

Avaler

Respirer

Parler

Aucun Problème

À votre connaissance vous manque-t-il des dents ?

Oui

Non

Vos gencives saignent elles au brossage ?

Oui

Non

Vous a-t-on dit que vos gencives étaient malades ?

Oui

Non

Avez-vous des soins particuliers pour vos dents et vos gencives ?

Oui

Non

Vos dents sont elles sensibles (mastication, chaud, froid…) ?

Oui

Non

Avez-vous une brosse à dents électrique ?

Oui

Non

Avez-vous un jet dentaire ?

Oui

Non

Utilisez-vous le fil dentaire ?

Oui

Non

Allez-vous plus d'une fois par an chez votre dentiste ?

Oui

Non

Etes-vous mécontent de vos dents et de leur apparence ?

Oui

Non

Grincez-vous des dents ou serrez-vous les dents ?

Oui

Non

Avez-vous des maux de tête, de cou, d'épaule ?

Oui

Non

Avez-vous des craquements en ouvrant la bouche ?

Oui

Non

Avez-vous des difficultés à l'ouverture ou la fermeture ?

Oui

Non

Etes-vous déjà resté bloqué en ouvrant la bouche ?

Oui

Non

Avez-vous noté des dents déchaussées ?

Oui

Non

Avez-vous noté des dents définitives mobiles ?

Oui

Non

Nom et Prénom :

Date de naissance :

N° Sécurité Sociale :

Situation de famille :

Profession :

Tel domicile :

Tél portable :

E-mail :

Mutuelle

CMU

En cas d'urgence, personne à contacter : (Nom et Prénom, N° de tél. portable)

Nom et N° Tel du Chirurgien-Dentiste :

Nom et N° Tel du Médecin Généraliste :

Motif de consultation et quels bénéfices attendez-vous du traitement :

J’atteste l’exactitude de ce document. Je signalerai toute modification de l’état de santé et des prescriptions médicales.

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Cabinet d'Orthodontie Dr Thoma THOMALLARI à Lyon Caluire

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