3 montée de la Boucle le Canut Bat D, 69300 Caluire et Cuire

+33 4 78 29 22 92

Cabinet d'Orthodontie Dr Thoma THOMALLARI à Lyon Caluire

Specialiste Qualifié en Orthodontie pour enfants et adultes

Questionnaire médical enfants

Questionnaire médical enfant confidentiel

Etat civil de l’enfant

Nom et Prénom :

Date de naissance :

Nom et prénom du représentant légal (Assuré) :

N° de téléphone (en cas d’urgence) :

N° Sécurité sociale :

Nom, Prénom du père :

Profession du père :

Nom, Prénom de la mère :

Profession de la mère :

Adresse du domicile :

E-mail :

Nom de votre Mutuelle

Etes-vous bénéficiaire de la CMU-C / ACS / CSS ?

Oui

Non

Renseignements utiles

Nombre de Frères et Sœurs :

Rang dans la fratrie :

Classe :

Etablissement fréquenté :

Comment nous avez-vous été adressés ?

Dentiste  Frère ou Sœur déjà Patient

Bouche à oreille

Site Internet

Doctolib

Autre, précisez :

Nom du Chirurgien-Dentiste traitant :

Nom du Médecin Généraliste / Pédiatre

Motif de consultation et bénéfices attendus :

Votre enfant (ou de celui dont vous êtes responsable) a-t-il déjà été soigné en Orthodontie ?

Oui

Non

Historique général

Taille :

Poids :

S’il s’agit d’une fille, est-elle réglée ?

Oui

Non

Autre :

Prend-il des médicaments ?

Oui

Non

Si oui, lesquels ?

A-t-il déjà eu de graves réactions allergiques ?

Oui

Non

Si oui, précisez :

Antibiotique

Iode

Latex

Résine

Métal

Anesthésie

Autre :

Historique dentaire

A-t-il eu des dents définitives extraites ?

Oui

Non

A quand remonte sa dernière visite chez le Dentiste ?

Est-ce qu’il a des soins dentaires en cours ?

Oui

Non

A quelle fréquence se brosse-t-il les dents ?

Est-ce que votre enfant mange entre les repas ?

Oui

Non

Est-ce que votre enfant mange des sucreries ?

Oui

Non

Est-ce que votre enfant pense que quelque chose ne va pas avec ses dents ?

Oui

Non

Historique fonctionnel

Est-il suivi par une Orthophoniste ?

Oui

Non

Nom de l’orthophoniste :

A-t-il des difficultés à mastiquer/ avaler/ respirer/ parler ?

Oui

Non

Grince-t-il ou serre-t-il parfois les dents ?

Oui

Non

Suce-t-il son pouce ou un autre objet (Mouchoir, drap, stylo …) ?

Oui

Non

Présente-t-il d’autres habitudes buccales ?

Oui

Non

Si oui, lesquelles ?

Détresse émotionnelle (TDAH / SAHOS)

Est-ce que votre enfant souvent :

Ne semble pas écouter quand vous vous adressez à lui directement ?

Oui

Non

A des difficultés pour organiser des tâches et des activités ?

Oui

Non

Est facilement distrait par des stimuli extérieurs ?

Oui

Non

Agite ses mains et ses pieds lorsqu’il est assis ou ne peut pas rester en place ?

Oui

Non

Est agité ou agit comme s’il était « comme une pile » ?

Oui

Non

Interrompt et s’introduit dans les activités des autres enfants ?

Oui

Non

Est suivi en psychothérapie ?

Oui

Non

Signes cliniques évocateurs de l’apnée de sommeil- la nuit :

Quand il est endormi, est-ce que votre enfant :

Ronfle plus de la moitié du temps ?

Oui

Non

Ronfle fort ?

Oui

Non

A une respiration bruyante ?

Oui

Non

A des difficultés pour respirer ou lutte pour respirer ?

Oui

Non

Avez-vous déjà observé que votre enfant s’arrête de respirer pendant la nuit ?

Oui

Non

Signes cliniques évocateurs de l’apnée de sommeil- la journée :

Est-ce que votre enfant :

A tendance à respirer par la bouche dans la journée ?

Oui

Non

A une bouche sèche quand il se réveille le matin ?

Oui

Non

A parfois des épisodes d’énurésie ?

Oui

Non

Se réveille fatigué le matin ?

Oui

Non

A des problèmes de somnolence dans la journée ?

Oui

Non

Est-il difficile de réveiller votre enfant le matin ?

Oui

Non

Est-ce que votre enfant se réveille le matin avec des céphalées ?

Oui

Non

Est-ce que votre enfant a eu des troubles de croissance ?

Oui

Non

Est-ce que votre enfant est en surpoids ?

Oui

Non

Problèmes ORL

Nom de l’ORL

Saignement du nez

Oui

Non

Otite(s)

Oui

Non

Si oui, à quel âge ?

Amygdales/ végétations

Oui

Non

Si oui, à quel âge ?

Opération sur la cloison nasale

Oui

Non

Quand ?

Allergies

Oui

Non

Si oui, allergie à quoi ?

Asthme

Oui

Non

Mentionnez si l’enfant a d’autres problèmes ORL

Problèmes de posture

Scoliose

Oui

Non

Lordose

Oui

Non

Nom du Kinésithérapeute :

Semelles orthopédiques

Oui

Non

Nom du Podologue :

Suivi ostéopathique

Oui

Non

Nom de l’Ostéopathe :

J’atteste l’exactitude de ce document.

Important : L'état actuel de la technologie Internet et de sa mise en oeuvre ne permet pas de garantir la confidentialité absolue des messages électroniques.

Envoyé !

Erreur serveur

Création par

Connexion

Questionnaire médical enfants

Détresse émotionnelle (TDAH / SAHOS)

Signes cliniques évocateurs de l’apnée de sommeil- la nuit :

Signes cliniques évocateurs de l’apnée de sommeil- la journée :

Cabinet d'Orthodontie Dr Thoma THOMALLARI à Lyon Caluire

Pour en savoir +